開業時トラブル3
こういう事例は少ないと地区医師会や弁護士から言われました。門前薬局とのトラブルです。診療所→薬局型の迷惑行為は多く苦情も出やすいのですが、反対の薬局→診療所のパターンは少ないとのことでした。
開業後しばらくは慣れない電子カルテ処方、小児量の処方ということもあり薬局から問い合わせが多いのも仕方がないか…と考えていました。ただし1人処方出すと3回電話がかかってきました。電話はコードレスではなかったので、いったん電話にでると診察室の椅子に座れず、診察が回りません。
しかしながらある事件からこの薬局はおかしいのでは?と思うようになりました。小児の患者様ですが、感冒としてPL顆粒を処方したところ、1w後に再診。なんと肺炎になっていました。しかも「PL顆粒は効果ないので飲むな」と門前薬局で指導されたとのことでした。PL顆粒を飲んだから、飲まなかったから肺炎になるならないということはないと思います。このことがなければ勝手に薬局で服薬指導をされている、しかも「この処方は効果ない」と言っていることが判明しました。おそらく一人ではないでしょう。
そこでこの薬局の元締めの企業に直接連絡し、この事実をお話しし、こういうことは止めてほしいと訴えました。
ところが開業年度の冬、インフルエンザシーズンに6か月の乳児ではなく、その両親が二人ともインフルにかかってしまい、6か月の乳児はインフル陰性でした。しかしこの状況では乳児がインフルにかかる可能性が高いためタミフルの予防投薬を処方しました。ところが「この処方は出せない。文句があるなら中外製薬に言ってくれ」ともし副作用でた場合はこちらで全責任をもつので出してほしい、とまで言いましたが拒否られました。そこで中外製薬に電話しタミフルの扱いについてこの次第を説明しました。「医師が責任もつため出してほしいという裁量も通用しないほど添付文書は絶対的であり処方できないものなのか？」の問い合わせに「そこまでの拘束力はない」との返答でした。
これも元締めの企業に直接連絡し、この事実をお話しし、こういうことは止めてほしいと訴えました。
これ以降もこちらのやり方に対してことあるごとに抵抗、非難が繰り返し行われました。最初は仲良くやっていきたいと考えていましたが、その事例をノートにこまごまと記録し、50回を超えたところで地区医師会、弁護士に連絡し、別に損害賠償とかそんな話ではなくこちらの裁量を認めてほしい、こちらにも処方量の間違いはあるためそこをチェックしてもらっていることは感謝している。そういう希望で調整を依頼しました。
これ以降は尋常でない電話確認、患者様からの薬局に対する苦情、薬局からの処方内容に対する非難はなりを潜めました。
しかし勤務医時代こんなことは一度もありませんでした。しょせん病院という狭い世界でしか生きていなかったのだと実感しました。なんでも起きうる、起きた時にどう対応するか、その問題をどう処理するか、方法やコスト、人間関係等を考慮し最善の方法を探し出す。
開業の本質は病院から外の世界に出て、教わってきた医療の原則など通用しない、何でもありの世の中でトラブルと向き合うこと。
開業時のトラブル2
開業時トラブルは色々あるのですが、開業を考えている医師が気にするのはやはり収支ではないでしょうか?
収入を求めるならば、経営者センスのある人であれば自由診療が良いと思います。よく紹介される年収1億以上となれば、個人経営のクリニックで保険診療では難しいと思います。
私は最後の勤務先で戦力外通告を受け、勤務医をやめることになりました。睡眠不足や夜間呼び出しに肉体的に耐えられるなら勤務医を続けたいと考えていました。
基本医師の訓練しか受けていないため、経営センスなどあるはずもありません。また金銭的な目的で開業したわけでもないため、勤務医の平均年収しか望んでいません。
「保険診療」「小児科、内科」「外来」という何の特徴もないクリニックとして開業を開始しました。
2021年の今だから言えることですが、私が助かったのは「継承開業」だったからです。「新規開業」で何の特徴もない開業ではまず助かりません。
開業年度の平均患者数は20.7人/日。さらに継承元が小児科であったため、小児患者9、成人患者1の割合でした。小児科は診療報酬体系では点数を増やせません(検査を入れれば可能ですが、小児の検査は非常に大変)。この年度の単価は400点/人。
計算すればわかることですが、収入は20.7×400×10×20=1656000円/月。支出は家賃+人件費+光熱費・電話代等+医療物品代+電カルリース代+電カル使用料+(借入金返済)+自分の給与=220万円/月。借入金返済が加わると250万円/月となります。開業年度は借入金返済は半年間猶予がありました。
借入金返済が始まっていないのにすでに月次赤字です。さらにこれに加え医師会費が馬鹿になりません。年間40万円！。ブラックカードの年会費と遜色ありません。
月々-50万円、借入金返済始まれば-80万円。いくらなんでもこのままなら倒産確実です。
くれぐれも開業コンサルの口車に乗らないように。何の特徴もないクリニックならこの程度が現実です。
開業時のトラブル１
2017年度(開業時)のトラブル
開業時のトラブルで最初に紹介するのは、看護師不在です。4月開業でしたが、3月までに看護師応募0人でした。継承開業のためこれまで勤務されていた看護師さん2人に頼み込み、採用きまるまでいてもらいました。
4月に1人応募があったのですが、採用連絡をすると「他のクリニックに就職決めました」との返答。時給設定が低いと考え近隣のクリニックと同等以上に設定しましたが応募はありませんでした。
そこで看護助手の募集をかけました。応募はあったのですが、すごいの一言。
「仕事の条件はこれでいいいのですが、どこそこに出す書類に虚偽記載してほしい」
「採血のラベル張りしかしたことがありません」
「常勤いないのですか？くすっ」
犯罪に手を貸す、コンビニ店員以下の仕事内容でコンビニバイトより高時給、就職先を馬鹿にしている、どれも私の常識を超えていました。
看護助手もあきらめざるを得ませんでした。
私の以前の勤務先の看護師さんがたまたま開業地近くに引っ越してきたので声をかけ相当に無理を言って頼み込みました。このときの条件が「看護師1人体制でやらせてほしい」とのことでした。これがあとあとえらい目に合うことになるのですが、この時点ではのむしかありませんでした。
こうして7月に看護師採用が決まりました。
この時点での看護師時給2500円/時間。
開業後5年
2016年から2017年にかけて開業準備のblogを書き、開業したところでいったん筆を止めました。開業準備について興味を持たれている医師は多いと思いますが、開業したその先についてblogを書いていこうと思います。
まず、この5年を振り返り年度ごとに起きた出来事を羅列していきます。
<2017年4月-2018年3月>
・開業時に看護師は採用できませんでした。継承開業のためもともといた看護師に頼み込み、新しい看護師を採用するまでいてもらいました。2017年7月に1人看護師を採用できました。このあと看護師1人体制でやることになりました。
・平均患者数20.7人/日
・借入金2000万円。これを7年で返済するというローンでしたが、開業後半年間は利息返済のみで元金返済は待ってもらいました。しかし2017年度収支は赤字。
<2018年4月-2019年3月>
・赤字収支のためまずは黒字転換を目標としました。私自身は内科ですが、継承元の診療所は小児科であったため小児の割合が多い診療所でした。勤務医の先生で診療報酬の体系がどのようになっているか知っている先生は少ないと思います。私は当然知りませんでした。基本小児科診療報酬は増やすことができないため、患者数依存の経営となってしまいます。徐々に小児科から内科へ診療所内容を転換していくことが必要でした。
・業務用エアコンが5台あったのですが3台が同時に故障。古い型であり部品の製造中止。修理不可。買い替え。さらに大型の2台のエアコンはまだ動いていましたがこれも時間の問題のため買い替え。小型3台100万円。大型2台300万円。
・医療機器購入70万円。電話機購入80万円(無理やりリース、今でも恨みに思っています)。
・冬場に診療所正面の道路に路駐した患者が駐車違反の切符をきられました。確かに違反かもしれませんが、警察に抗議し、地域医師会にも問い合わせましたが、結論からは泣き寝入り(今でも恨みに思っています)。職員用、患者用の駐車場を賃貸することに。
・平均患者数33.8人/日
・2018年度からは借入金返済は元金部分も含まれてくるため、月々の返済金額も増えます。25万/月の支払いです。2018年度収支は黒字転換しました。
<2019年4月-2020年3月>
・看護師、事務が相次いで離職。特に看護師1人体制のため、1人→0人は業務遂行では致命的。業務内容自体は医師1人でもできないことはないが、大幅に勤務時間が延長されさらなる離職が予想されます。このため看護師2名体制に。看護師2名採用、事務1人採用。
・医療機器購入。230万円。このときに医療機器の価格などあってないものだと感じました。ほとんどぼったくりです。
・インフルエンザシーズンの電話問合せが常軌を逸するレベルに。またこれまで早いもの勝ちで来た順で予防接種を行っていましたが、定期通院患者に打てない事態が発生しました。インフルエンザ予約システムを従来の電話対応からオンライン予約へ移行する必要性がありました。
・平均患者数33.2人/日
・2019年度収支も黒字。
<2020年4月-2021年3月>
・2019年度に採用した看護師1名、事務1名が離職。この年からコロナ感染症が流行しました。理由はおそらく「コロナ恐怖」。積極的にコロナ診療を行うと職員の離職が加速することが予想されました。コロナ禍での医療機関職員採用は困難が予想されました。コロナ禍がいつまで続くかわかりませんが、職員はすぐに離職すると考え職員採用をすぐに行える準備が必要と考えられました。
・これまではハローワークしか職員募集に利用してきませんでしたが、背に腹は代えられないため人材紹介会社を使用しました。紹介料30万円。
・コロナ感染症対策に、マスク、ガウン、グローブ、シューズカバー、シャワーキャップ、赤外線体温計、発熱者待合用テント、(遠隔で会話する)トランシーバー…他。150万円。医療機関補助金100万円。
・コロナ受診控え。「不要不急の医療しているから受診数減るのだ」。これはいまだに怒りを覚えています。近隣者数が増えてきたことで何とか踏みとどまりました。
・今後「不要不急の医療はしない」これを肝に銘じることとしました。
・医療機器購入30万円。
・インフルエンザ予防接種のオンライン予約導入。3万円/月。
・平均患者数31.4人/日
・2020年度収支は赤字。2020年度に補助金は支払われず(申請してから半年後に補助金は支給)、補助金含めればトントンの収支。
<2021年4月->
・2021年11月まで平均患者数29.4人/日
・2021年収支は大幅黒字。
テーマを分類すると、<法人収支(個人収入)><職員募集><医療機器購入><行政との折衝>になるかと思います。次回以降はこれまでに起きた出来事にスポットをあてていきたいと思います。
開業前2wの出来事
事柄の整理のためブログ記載しておりましたが、色々あり書いている余裕がありませんでした。なんだかんだで3月も終わりです。開業できてしまうのだな…というのが感想です。
開業前2wの出来事を記載します。今後開業する先生の参考にもなるかと思います。
・医師会提出書類の開設者変更届。実はこれは開業後にならないと公式に提出できません。3月/4月の継承開業のため本来4月にならないと提出不可能です。実際は「提出前」種類の写しを提出している先生が多いとか…。
・診察券関連。実は紙と紙+ラミネートだと紙+ラミネートの方が単価が安い。さらに長持ちします。ただラミネーターが必要になります。ラミネーター代3000円也。
・職員用白衣購入。価格はピンキリです。事務用の制服は高いものは3万円くらいします。事務も看護師用も同じものとし、白衣にしました。1着1900円也。
・一番面倒だったのが電気、ガス、水道、NTTの名義変更(継承)。これらは法人が契約しているか、個人名義で契約しているかで提出書類や手続きが変わります。大先生も大昔に契約しているためどちらで契約しているか?わかりません。契約内容を確認できないと提出書類を突っ返されます。3月中にNTTの名義変更はできませんでした。4月に持ち越しです。
・レジ内の釣り銭準備。これは医院ごとにやり方は違うと思いますが、千円札束、五百円硬貨、百円硬貨、十円硬貨を定期的に準備します。
・電子カルテ研修。今回はトラブル続きでした。こちらが十分に余裕を持たせようとしても新職員や電カル会社の日程調整が難しい。
・借入金。今回はコンサルに依頼しているため金融機関選択や事業計画書で時間を取られることはありませんでした。しかしながらこれも法人口座作成や法人で借り入れるとなると法人登記後となるため4月に持ち越しです。私の場合は法人の借入と個人の借入の2つに分けているため、個人の借入は3月に行いました。
・細々としたこと。事業所は医療廃棄物は当然ですが、一般ごみも市町村の回収では扱えません。民間のごみ回収業者と契約になります。(4月以降に持ち越し)
・看護師さん募集・面接。以前も書きましたが、一般募集では応募がありません。個人的なつてで一人確保しましたが、もう一人を急募です。しかしながら継承開業の利点で現在勤務している看護師さんにお願いし勤務延長してもらうことになりました。
4月以降は開業後になるため、この開業までのブログは終了です。私は私なりに一生懸命勤務医やってきましたが、「これ以上は限界」というラインは個人差があります。それが見えたとき勤務医の次の手は「開業」か「フリーター」か「医師やめる」の3種類しかありません。
開業資金は色々シュミレートしてみましたが新規・賃貸物件なら5000万程度必要です。勤務医をやってこられた先生では「5000万なら軽い」と言える人は少ないのではないでしょうか？
私の場合は勤務先で戦力外通告を受け、その後に勤務医辞める決断をしたため事前の計画はありませんでした。実際勤務に限界を感じていたため「来るべきときが来たか」という精神状態でした。
たった4ヶ月の開業準備でここまでやれてしまうのですから、為せば成るというのが現時点での感想です。
これからは経営になるため先は予想できないのですが、そもそも私たち医師は日々何が起きるかわからない病態を扱っており、そのアプローチ方法を日々努力研鑽しています。立場は変わってもやることは同じと言い聞かせております。
このブログがこれから開業する先生方へ少しでも参考になれば幸いです。
物品購入
受付用にレジスター購入。現在使用中のものは年数経っていることと医院名のインク切れと新たに医院名のゴム印を作成してもらうよりも新しいもの(最近のレジスターの店名はSDで取り込む)で名前を入れてもらったほうがよいとの判断です。
スリッパ購入(患者様用)。現在使用しているスリッパは現院名が入ってしまっており継続使用できないと判断しました。
大人20足(26.5cmを10足、25cmを10足)、子供20足(18cmを10足、20cmを10足)購入しました。診療所のスリッパ入れは30足程度しか入れられないため子供用を多めにいれる予定です。
前回までに職員面接が大変だったことはお話したとおりなのですが、さらに電子カルテ研修を3月後半に行うためまたまた日程調整です。この苦労は紙カルテ時代の先生にはなかった話のため、これから開業する先生たちも頭に入れておいたほうがよいです。
なお事務員への研修回数は開業前に4回、開業後の最初の1ヶ月で3回の計7回が標準的とのことでした。
ついに開業まで1ヶ月を切りました。昨年勢いで病院退職しその後から開業準備をはじめました。当然サポート付きですが、レジスター、スリッパ購入など細々としたところまで考えられるようになりました。やればできるものですね。
開業までがあまりに早いため「本当に開業できでしまうのか？」と私自身に現実味がありません。
職員面接③
本日3回目の面接でした。1人面接のため効率の悪い作業でした。ただ応募者は診療所周辺の人であり、診療所の患者さんになる可能性やいい噂悪い噂を立てる可能性があるため、応募者に対しては全員しっかり面接する姿勢で望んでいます。
これで医療事務は全員面接終わりました。2名の採用も決まりました。あとは看護師さんの面接ですが、応募者については言い値で日程決めてもらい、こちらの基準に合わなければ看護師0で開業始めようと思います。
一般募集では看護師さんは人材紹介会社に囲い込まれているため数を集めることから難しい。紹介会社に頼めばコストや今後の人的管理が難しい(ダブルスタンダードになる)。ある程度技術が必要な診療所ならさらに確保が難しいのでしょうが、私の診療所はほとんどスキルいりません。
よって今の看護師さん(診療所付近)からの直接推薦や私自身のコネから看護師さんに声をかけ開業に間に合わなくてもよいという条件で集めております。
